Médecine nucléaire et cancer du sein : TEP, théranostique et rôle du pharmacien

Quizy : Bienvenue dans QuizyPod, le podcast de Quiz.Coach qui rend la santé accessible à tous ! Aujourd'hui, je reçois le docteur Romain-David Seban, médecin nucléaire, pour parler de médecine nucléaire et de cancer du sein.

Quizy : Docteur Seban, pouvez-vous vous présenter ?

Dr Romain-David Seban : Je suis le docteur Romain-David Seban, je suis médecin nucléaire. J'ai une dizaine d'années d'expérience dans le domaine, avec une activité principalement dans les centres de lutte contre le cancer, et j'ai une expertise toute particulière dans la prise en charge des patientes atteintes d'un cancer du sein.

Quizy : Quelle place pour la médecine nucléaire dans le cancer du sein ?

Dr Romain-David Seban : Aujourd'hui, quand on parle de médecine nucléaire pour les patientes, on parle avant tout d'imagerie TEP. TEP, c'est l'acronyme de tomographie par émission de positons. Cette imagerie est proposée aux patientes juste après l'injection d'une molécule très faiblement radioactive, qui va être diffusée dans l'ensemble du corps et qui va se fixer préférentiellement sur les régions cancéreuses.

L'imagerie TEP permet de voir, à l'échelle du corps entier, où se trouve la maladie. C'est un enjeu crucial pour les patientes, parce qu'elle permet de détecter ce qu'on appelle des métastases. C'est un mot difficile à entendre : les métastases, c'est lorsque la maladie est partie au-delà du sein, dans d'autres organes.

Cet examen permet donc de faire la distinction entre une maladie restée localisée au niveau du sein, plus ou moins avec des petits ganglions autour, ce qui implique un traitement local, et une maladie avancée. Le traitement local par excellence, c'est la chirurgie. Il peut y avoir des traitements avant ou après la chirurgie, comme la chimiothérapie ou l'hormonothérapie, mais lorsque la maladie est localisée, le traitement de référence reste la chirurgie.

Lorsque l'examen met en évidence des métastases, la maladie est à un stade plus avancé, et le traitement n'est pas le même : la chirurgie n'a plus de sens dans cette situation. Les oncologues ont recours à des traitements systémiques, comme les chimiothérapies, les hormonothérapies ou les thérapies ciblées. On voit tout de suite que l'enjeu de cette imagerie est très important : elle permet de distinguer rapidement une maladie localisée d'une maladie avancée, ce qui a un impact sur le traitement, sur le pronostic, et ainsi de suite.

Quand on parle d'imagerie TEP, on parle de radiotraceur : cette fameuse molécule faiblement radioactive, injectée par voie intraveineuse. Le radiotraceur le plus utilisé, c'est le FDG. Encore un acronyme : il veut dire fluorodésoxyglucose. Simplement, c'est du sucre très faiblement radioactif, et c'est celui-là qu'on utilise pour les imageries TEP. Il existe néanmoins d'autres radiotraceurs, plus innovants et plus spécifiques, qui donnent des informations encore plus précises sur les caractéristiques du cancer. On aura l'occasion d'en reparler un peu plus tard.

Quizy : La théranostique : de quoi parle-t-on, et quelles perspectives dans le cancer du sein ?

Dr Romain-David Seban : Le mot théranostique est compliqué. Quand on l'entend, on se demande ce qu'il y a derrière. Finalement, l'idée est simple : le concept théranostique, c'est de voir une cible, puis de traiter cette même cible.

En médecine nucléaire, cela consiste à détecter la cible, toujours par le même procédé : une molécule faiblement radioactive permet de vérifier, avec l'imagerie TEP que je vous ai décrite, si la cible est bien présente. Si elle l'est, on utilise une molécule très proche, également radioactive mais qui a des propriétés thérapeutiques. Elle est un peu différente, plus radioactive, et elle va se fixer préférentiellement sur les cellules cancéreuses, ou juste autour, pour les irradier et obtenir l'effet de traitement sur la maladie. C'est ce qu'on appelle la radiothérapie interne vectorisée, et elle va avec le concept théranostique.

Actuellement, c'est un procédé connu et reconnu pour le cancer de la prostate, mais aussi pour des cancers plus rares qu'on appelle les tumeurs neuroendocrines. Là, c'est vraiment du soin courant, une réalité du moment. Pour le cancer du sein, les perspectives que vous évoquiez relèvent encore de la recherche, avec des essais cliniques en cours, mais c'est une voie de recherche extrêmement prometteuse.

Quizy : Examens et traitements impressionnent : quelles inquiétudes, et comment rassurer ?

Dr Romain-David Seban : Lorsque les patientes viennent dans les services de médecine nucléaire, elles voient des panneaux avec des avertissements, des triangles liés à la radioactivité, et ça peut les inquiéter. Évidemment, beaucoup de patientes nous posent beaucoup de questions : c'est une source d'inquiétude.

Les questions sont souvent les mêmes. Est-ce que c'est dangereux ? Est-ce que l'examen est dangereux ? Est-ce que l'injection est dangereuse ? Elles se demandent combien de temps elles vont rester radioactives, et si cela comporte un risque pour leur entourage, leurs proches, leurs enfants, leurs petits-enfants. Nous leur donnons toutes les clés pour bien comprendre, et surtout pour qu'elles soient bien informées.

La première distinction que l'on fait, c'est entre l'imagerie et la thérapie. Pour l'imagerie, comme on l'a déjà évoqué, les doses de radioactivité sont extrêmement faibles : l'activité injectée, c'est le mot précis, est très faible. Elle est d'ailleurs de plus en plus faible, parce que nous utilisons des machines de plus en plus performantes, qui détectent des doses de radioactivité plus faibles. On injecte donc de moins en moins, et la radioactivité décroît très vite dans le cadre d'un examen d'imagerie. C'est par ailleurs un examen très simple et indolore, mis à part l'injection du radiotraceur, qui peut être un tout petit peu sensible, un peu comme une prise de sang.

L'autre volet, c'est la thérapie. Là, les doses sont plus importantes. C'est un cadre différent, avec des précautions à respecter pendant quelques jours. C'est une information que l'on donne aux patientes en amont du traitement, mais aussi après, et dans la majorité des cas, cela permet de lever les inquiétudes et les doutes.

Quizy : Comment la médecine nucléaire aide-t-elle à personnaliser les traitements ?

Dr Romain-David Seban : C'est un sujet très intéressant, parce que c'est l'actualité du moment pour notre spécialité, et cela représente une évolution majeure. Comme on l'a évoqué, l'objectif principal de notre spécialité, c'est de voir où se trouve la maladie. Mais en réalité, on peut apporter bien plus que ça : mieux comprendre les caractéristiques du cancer, notamment ses caractéristiques biologiques, en particulier dans le cancer du sein.

L'une des évolutions, c'est l'avènement de nouveaux radiotraceurs, avec la recherche de nouvelles cibles, à l'échelle de l'ensemble du corps, parce que notre imagerie couvre quasiment tout le corps. Et on sait que tous les cancers du sein ne sont pas les mêmes. Même chez une patiente avec un cancer du sein, deux lésions différentes, par exemple deux métastases, peuvent avoir des propriétés différentes. Une simple biopsie ne peut pas le voir. En revanche, notre imagerie, avec certains traceurs, est capable de mettre en évidence ce qu'on appelle une hétérogénéité. Et cela a un impact très important, parce que cela peut guider le traitement.

L'enjeu actuel, c'est de traiter les bonnes patientes, au bon moment, avec le bon traitement : c'est ce qu'on appelle la médecine personnalisée, ou médecine de précision. Notre examen va y contribuer de plus en plus, tout comme il va contribuer à prédire l'efficacité de certains traitements : avant même d'introduire un traitement, on sera capable de dire s'il va fonctionner ou pas. Enfin, notre imagerie permet aussi de suivre les patientes au cours du temps et de voir si le traitement en cours est efficace.

Quizy : Dernière question : quel message pour les pharmaciens d'officine ?

Dr Romain-David Seban : À mon avis, le rôle du pharmacien d'officine est très important, parce que c'est, de mon point de vue, le professionnel de santé le plus accessible pour les patientes. Quasiment à chaque coin de rue, une patiente peut aller poser une question à un professionnel de santé : en l'occurrence, son pharmacien d'officine. Cette proximité le rend important.

Après, je pense que chacun a son métier et ses compétences. Un pharmacien d'officine n'a pas besoin de connaître tous les aspects techniques de la médecine nucléaire, mais il peut avoir un rôle pour rassurer une patiente qui s'inquiète, notamment après un examen, et qui a des questions. Son rôle pourrait être de l'orienter simplement vers l'équipe de médecine nucléaire qui a réalisé l'examen, pour répondre à sa question, voir s'il y a des précautions à prendre, et répondre aux questions de la patiente.

Et le dernier point, c'est que, comme on l'a vu, la médecine nucléaire va prendre progressivement plus de place. Les questions en rapport avec elle vont être de plus en plus nombreuses, et le pharmacien d'officine va être confronté à un plus grand nombre de questions. Il faudra pouvoir y répondre, davantage orienter, et contribuer à rassurer et à informer les patientes atteintes d'un cancer du sein qui se présentent à l'officine.

Quizy : Merci docteur Seban ! Une question au comptoir ? Posez-la, nous la transmettons. Abonnez-vous pour ne manquer aucun épisode de QuizyPod !